نویسندگان:
- سولماز سلوکی، دانشجوی کارشناسی ارشد کاردمانی، دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی
- فاطمه بهنیا، کارشناس ارشد کاردرمانی، مربی دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی
- کتایون خوشابی، روانپزشک، دانشیار دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی
- ابراهیم پیشیاره، دکتری علوم اعصاب شناختی، مربی دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی
- سمانه حسین زاده، کارشناسی ارشد آمار، مربی دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی
چکیده
هدف: این مطالعه ارتباط عملکرد حرکتی،توجه پایدار و کنترل تکانه را در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه بیش فعالی (ADHD) و عادی بررسی و مقایسه کرده است.
روش: در این پژوهش توصیفی تحلیلی ۲۱ پسر مبتلا به اختلال ADHD و ۲۱ پسر عادی در دامنه سنی ۷ تا ۱۰ سال شرکت کردند. عملکرد حرکتی با استفاده از آزمون «کفایت حرکتی برونینکز اوزرتسکی» و توجه پایدار و کنترل تکانه با استفاده از « آزمون عملکرد مداوم» بررسی شد.
یافته ها: نتایج آزمون تی مستقل و من ویتنی نشان داد گروه ADHD و عادی در عملکردهای حرکتی درشت، ظریف و کلی همچنین توجه پایدار و کنترل تکانه اختلاف معنی داری با هم دارند (۰۰۰۱/۰< P). نتایج آزمون فیشر نشان داد که ضریب همبستگی بی توجهی و عملکرد حرکتی درشت بین دو گروه تفاوتی ندارد(۲۷۶/۰= P) اما ضریب همبستگی بی توجهی و عملکرد حرکتی ظریف(۰۰۰۱/۰< P) و کلی (۰۰۰۱/۰< P)بین دو گروه تفاوت معنی داری دارد. ضریب همبستگی تکانشگری و عملکرد حرکتی درشت(۳۷۹/۰= P)، ظریف(۹۲/۰= P) و کلی (۵۶۲/۰= P) بین دوگروه تفاوت معنی داری نداشت.
نتیجه گیری: بر طبق نتایج مطالعه توجه پایدار و کنترل تکانه با اغلب عملکردهای حرکتی در گروه ADHD و عادی مرتبط بودند این مسئله می تواند به درمانگران جهت تعیین اولویتهای توانبخشی و استفاده از راهکارهای دقیق جهت ارتقا عملکرد حرکتی کودکان کمک کند.
کلید واژه: اختلال نقص توجه بیش فعالی/ توجه پایدار/ کنترل تکانه/ عملکرد حرکتی.
مقدمه
«اختلال نقص توجه / بیش فعالی » یکی از شایعترین اختلالات مزمن دوران کودکی است (۱). علاوه بر علائم اصلی این اختلال شامل بی توجهی، تکانشگری و بیش فعالی، علائم اختلالات دیگری نیز به طور همزمان در کودکان مبتلا به ADHD دیده می شود که یکی از شایعترین آنها« اختلال هماهنگی رشدی » است (۱). در حدود ۴۷ تا ۶۹ درصد از مبتلایان به ADHD مشکلات هماهنگی حرکتی را تجربه می کنند (۲). در زمینه نقایص حرکتی این اختلال، مطالعات قابل توجهی صورت گرفته است و به اثبات رسیده است که افراد مبتلا به ADHD در سازمان دهی حرکتی ضعیف و نارسا هستند (۳)، اختلالات فرآیند حرکتی شامل مشکلاتی در آمادگی حرکتی و تنظیم حرکتی را تجربه می کنند (۵و۴). مشکلاتی در انواع مهارتهای حرکتی درشت نظیر لی لی کردن، پریدن، جست و خیز کردن، راه رفتن با کناره پا نیز دراین کودکان دیده شده است (۶) ، مشکلات تعادلی نیز دیده شده است (۷). این کودکان همچنین در آزمونهایی که مهارتهای حرکتی ظریف را طلب می کند نسبت به همتاهای خود ضعیف تر عمل می کنند (۸). در بخش تشخیص راهنمای تشخیصی بیماریهای روانی (DSM-IV) بیان شده است که « افراد مبتلا به ADHD ممکن است مشکلات حرکتی داشته باشند که این مشکلات معمولاً در نتیجه بی توجهی و تکانشگری درآنها است تا آسیب حرکتی» (۹). توجیهات عصبی و آناتومیکال نیز مؤید ادعای DSM-IV درمورد ارتباط بین بی توجهی و تکاشگری با عملکرد حرکتی در کودکان مبتلا به ADHD می باشد(۱۱و۱۰).
چندین مطالعه وجود رابطه بین توجه و کنترل تکانه را با عملکرد حرکتی به اثبات رسانیده اند (۱۴، ۱۳و ۱۲). در این مطالعات از پرسشنامه و چک لیست به منظور بررسی سطح توجه و کنترل تکانه استفاده شد. تزنگ و همکارانش در مطالعه ای از مقیاسهای عینی استفاده کردند و متوجه شدند که علاوه بر ارتباط بین متغیرهای مورد نظر، توجه پایدار و تکانشگری پیش بینی کننده عملکرد حرکتی نیز هستند اما این ارتباطات درمورد گروه شاهد بررسی نشد در نتیجه امکان مقایسه بین کودکانی با و بدون اختلال ADHD فراهم نگردید (۱۵). پژوهشهای دیگری نیز وجود دارند که به این نتیجه رسیده اند که مشکلات حرکتی دیده شده در این کودکان در نتیجه علائم اختلال ADHD نیست و به فاکتورهای مرتبط با توانایی حرکتی نسبت داده شدند .در این مطالعات این طور استنباط شده است که توانایی حرکتی ضعیف در این کودکان به خاطر همبودی با DCD است ( ۱۷ و۱۶).
با توجه به عدم توافق قطعی دریافته های پیشین، این پژوهش با هدف بررسی ارتباط عملکرد حرکتی، توجه پایدار و کنترل تکانه از طریق مقیاسهای عینی در کودکان مبتلا به ADHD و مقایسه آن با کودکان عادی انجام گردید و پیرو این هدف، چند سوال مطرح شد: آیا تفاوتی در عملکرد حرکتی (درشت، ظریف و کلی) درکودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/ بیش فعالی با کودکان عادی ۷ تا ۱۰ سال وجود دارد؟ آیا تفاوتی در توجه پایدار و کنترل تکانه کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/ بیش فعالی با کودکان عادی ۷ تا ۱۰ سال وجود دارد؟ آیا تفاوتی درارتباط عملکرد حرکتی (درشت، ظریف و کلی) و توجه پایدار درکودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/ بیش فعالی با کودکان عادی ۷ تا ۱۰ سال وجود دارد؟ آیا تفاوتی درارتباط عملکرد حرکتی (درشت، ظریف و کلی) و کنترل تکانه درکودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/ بیش فعالی با کودکان عادی ۷ تا ۱۰ سال وجود دارد؟
روش مطالعه
مطالعه حاضر از نوع توصیفی _ تحلیلی ( مقطعی ) بود. ۴۲ پسر در دامنه سنی ۷ تا ۱۰ سال و ساکن شهر تهران در قالب دو گروه ADHDو عادی مورد ارزیابی قرار گرفتند. ۲۱ پسر که از سوی روان پزشک فوق تخصص کودک براساس ملاک های تشخیصی DSM-IV، مبتلا به اختلال نقص توجه/ بیش فعالی از نوع مرکب ( ADHD-C ) تشخیص داده شده بودند به شیوه نمونه گیری در دسترس در مراکز جامع توان بخشی رفیده و اخوان انتخاب شدند و گروه ADHD را تشکیل دادند. تحصیل در مدارس عادی و بالاتر بودن نمره مقیاس امتیازدهی کانرز از نقطه برش ۶۰ به عنوان معیارهای ورود افراد در این گروه در نظر گرفته شد و وجود اختلالات روان پزشکی و یا نورولوژیکال بارز همراه (اضطراب، افسردگی، اختلال یادگیری و اختلالات ارتباطی، تشنج بارز و فلج مغزی) و استفاده از رژیم دارویی خاص غیر از متیل فنیدیت از معیارهای خروج افراد در نظر گرفته شد. گروه عادی را ۲۱ پسر که به شیوه نمونه گیری چند مرحله ای و مشابه با تعداد پسران گروه ADHD به لحاظ سن و مقطع تحصیلی در دبستانی واقع در منطقه ۸ آموزش و پرورش شهر تهران انتخاب شده بودند، تشکیل دادند. پایین تر بودن نمره مقیاس امتیازدهی کانرز از نقطه برش ۳۸ معیار ورود افراد به این گروه در نظرگرفته شد. وجود نقایص روانی، رفتاری، جسمی و فیزیکی بارز و استفاده از رژیم دارویی خاص از معیارهای خروج افراد در نظر گرفته شد.
ابزار جمع آوری داده ها
پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک: به منظور جمع آوری اطلاعات اولیه مطالعه شامل سن، داروی مصرفی، سابقه تشنج، ضربه مغزی، اختلالات جسمی و روانی و ADHD استفاده گردید.
مقیاس امتیازدهی والدین کانرز – ۴۸: یک پرسشنامه ۴۸ ماده ای است که توسط والدین تکمیل می شود. این پرسشنامه شش عامل بیش فعالی شامل: اختلال توجه-تمرکز (یادگیری)، اختلال سلوک، اختلال تکانشگری، بیش فعالی، اختلال روان تنی و مشکلات اضطرابی را مورد سنجش قرار می دهد (۱۸). در مطالعه ای که توسط خوشابی و همکارانش صورت گرفت اعتبار پرسشنامه به روش آلفای کرونباخ، ۹۳/۰ برآورد شد، همچنین در مطالعه آنها مشخص شد که حداکثر نمره ای که یک کودک بدون مشکل رفتاری ممکن است کسب کند ۳۸ می باشد (۱۹). کروننبرگر ومیر بیان می کنند که کانرز نمرات بالای ۶۰ را بالاتر از حد متوسط نامیده است (۲۰). لذا در پژوهش حاضر در گروه عادی نمره افراد در این مقیاس پایین تر از ۳۸ و در گروه عادی بالاتر از ۶۰ بود.
آزمون کفایت حرکتی برونینکز اوزرتسکی – فرم کامل : این آزمون عملکرد حرکتی کودکان ۵/۱۴ – ۵/۴ سال را می سنجد. آزمون شامل ۴۶ ماده در ۸ زیر مقیاس است و به دنبال اجرای کامل آن سه نمره عملکرد حرکتی درشت، ظریف و کلی بدست می آید (۲۱). پایایی بازآزمایی ۸۹% و پایایی بین آزمونگر ۹۷% – ۷۹% گزارش شده است (۲۱). در ایران نیز دهقان و همکارانش در مطالعه شان بر روی کودکان مبتلا به ADHD پایایی آزمون به روش همخوانی درونی را ۸۶/. گزارش کردند(۲۲).
آزمون عملکرد مداوم (CPT): هدف اصلی این آزمون سنجش توجه پایدار و هدف دیگر آن سنجش کنترل تکانه می باشد. در این آزمون دونوع خطای حذف و خطای ارتکاب نمره گذاری می شود. خطای حذف زمانی رخ می دهد که آزمودنی محرک هدف را پاسخ ندهد و شاخص بی توجهی است. خطای ارتکاب هنگامی رخ می دهد که آزمودنی به محرک غیرهدف پاسخ دهد و به عنوان شاخص تکانشگری تفسیر می شود. در پژوهش حاضر از فرم فارسی CPT استفاده شد. برطبق نتایج مطالعه هادیانفرد و همکارانش پایایی بازآزمایی قسمتهای مختلف این آزمون بین ۵۲% تا ۹۳% بود (۲۳).
روش اجرا
پژوهشگر توضیحاتی به صورت مکتوب درمورد اهداف و روش اجرای پژوهش به والدین ارائه داد، سپس والدین در صورت تمایل فرم رضایتمندی، پرسشنامه دموگرافیک و مقیاس کانرز را تکمیل نمودند. هر آزمودنی در گروه ADHD درصورت دارا بودن شرایط ورود به مطالعه در اتاقی در مراکز رفیده و اخوان به طور انفرادی تحت ارزیابی قرار گرفت. نحوه اجرا و پاسخ دهی به آزمونها برای آزمودنی توضیح داده می شد. در ابتدای جلسه ارزیابی آزمون عملکرد مداوم اجرا شد. برای اجرای آزمون آزمودنی در مقابل رایانه می نشست. محرکهای هدف به طور تصادفی روی صفحه نمایش و درمیان محرکهای غیر هدف مختلف به نمایش گذاشته می شدند. از آزمودنی خواسته می شد به محض ظاهر شدن محرک هدف روی صفحه رایانه یک دکمه را که از قبل علامت دار شده بود را فشار دهد و در صورت ظاهر شدن محرکهای غیرهدف از این کار اجتناب کند. تعداد پاسخهای غلط به محرکهای غیرهدف، هدفهای از دست رفته،تعداد پاسخهای صحیح و سرعت عمل پاسخ دهی فرد توسط رایانه ثبت می گردید. بعد از انجام این آزمون ، آزمون کفایت حرکتی برونینکز ازرتسکی مطابق با دستوراتی که در راهنمای آن ذکر شده است اجرا گردید . مدت زمان جلسه ارزیابی برای هر آزمودنی حدودا۶۰ دقیقه به طول می انجامید.
شیوه کار در مورد گروه عادی به این صورت بود که پس از اخذ مجوز از آموزش و پرورش شهر تهران، فرم رضایتمندی، پرسشنامه دموگرافیک و مقیاس کانرز، از طریق مدیر دبستان به دست والدین رسید و از میان دانش آموزانی که این فرمها توسط والدینشان تکمیل شده بود و واجد شرایط ورود به مطالعه بودند، ۲۱ آزمودنی به طور تصادفی انتخاب شدند. به منظور ایجاد انگیزه برای شرکت در پژوهش به هر دانش آموز هدیه ای داده شد. هر دانش آموز به طور انفرادی در سالن نمازخانه مدرسه مورد ارزیابی قرار گرفت. نحوه اجرای آزمونها و شرایط ارزیابی همسان با گروه ADHD بود.
نمونه گیری و اجرای آزمونها در گروه ADHD طی ۲ ماه (مرداد و شهریور ۱۳۸۹) و در گروه عادی در مهر ماه به انجام رسید.
بحث و نتیجه گیری
در مطالعه حاضر مشخص گردید که کودکان مبتلا به ADHD در مقایسه با کودکان عادی عملکرد حرکتی درشت ضعیف تری نشان می دهند. از دیدگاه نظریه یکپارچگی حسی،کودکان مبتلا به اختلال ADHD در پردازش و یکپارچه کردن اطلاعات حواس عمقی، لمسی و دهلیزی مشکلاتی دارند (۲۵و۲۴ ،۱۴). همچنین از دیدگاه کنترل حرکتی کودکان مبتلا به ADHD مشکلاتی در فرآیند « آمادگی حرکتی » دارند (۳)، این مسائل می تواند بر عملکرد حرکتی درشت این کودکان اثرات نامطلوبی بگذارد. این یافته در پژوهش حاضر با نتایج حاصل از مطالعات پیک و همکارانش در سال ۱۹۹۹ (۱۲)، فیلرو همکارانش در سال ۲۰۰۸(۱۳) و تزنگ و همکارانش در سال ۲۰۰۴ (۱۵) همخوانی دارد.
در مطالعه حاضر همچنین گروه کودکان مبتلا به ADHD در مقایسه با کودکان عادی عملکرد حرکتی ظریف ضعیف تری داشتند. گزارش شده است که موفقیت در اجرای مهارتهای حرکتی ظریف مستلزم هماهنگی چشم و دست، ادراک و یکپارچگی بینایی_ حرکتی مناسب و دقیق، گرفتن و دستکاری موثر اشیا ، مهارتهای روبرداری، مهارتهای درکی و نوشتاری، ادراک بینایی فضایی، زمان واکنش متناسب و همچنین یکپارچگی حواس بینایی، لامسه و عمقی می باشد (۲۶). مطالعات متعددی این عوامل را در کودکان ADHDسنجیده اند، بر طبق آنها این کودکان در اکثر عوامل ذکر شده دچار نواقصی هستند (۳۱ و۳۰،۲۹،۲۸،۲۷،۲۵،۲۴،۱۴) نتایج این قسمت از مطالعه حاضر با یافته های حاصل از مطالعات فیلر۵ و همکارانش در سال۲۰۰۸ (۱۳)، تزنگ و همکارانش در سال ۲۰۰۴ (۱۵) پیتچر و همکارانش در سال ۲۰۰۳ (۱۷) و ویدموند و کلارک در سال ۱۹۹۶ (۱۴) همخوانی دارند. در مطالعه حاضر عملکرد حرکتی کلی در گروه ADHD نسبت به عادی ضعیف تر بود. مسائل بحث شده در دو قسمت قبلی می تواند عملکرد حرکتی کلی را نیز، در کودکان ADHD تحت تاثیر قرار دهد.
از جمله یافته دیگر این مطالعه این بود که تعداد خطای حذف بین دو گروه تفاوت معنی داری داشت به عبارتی می توان گفت توجه پایدار در گروه ADHD در مقایسه با گروه عادی به طور بارزی ضعیف تر می باشد. تأکید پاسنر و سوانسون براساس مدل نورو آناتومیکی پاسنر به آسیب شناسی شبکه توجهی گوش بزنگی-توجه پایدار و کنترل توجهی در اختلال ADHD معطوف می باشد (۳۲). توجه پایدار ضعیف در کودکان ADHDنسبت به کودکان عادی در این مطالعه با مطالعات هادیانفر و همکارانش در سال ۱۳۷۹ (۲۳) ، باری و همکاران در سال ۲۰۰۱ (۳۳)، ادوارد و همکاران در سال ۲۰۰۷ (۳۴)، اپشتن و همکاران در سال ۲۰۰۳ (۳۵) و پلاک و همکاران در سال ۲۰۰۹ (۳۶) همخوانی دارد اما با نتایج پژوهشهای مک لی و همکاران در سال ۲۰۰۰ (۳۷) و ریسیرو و همکاران در سال۲۰۰۱ (۳۸) همخوانی ندارد. تعریف و ملاک ها و آزمون های تشخیصی اختلال ADHD در پژوهش ها یکسان نیست و وجود گونه های مختلف از آزمون عملکرد مداوم در پژوهش ها می توانند مبنایی برای گوناگونی نتایج در نظر گرفته شوند (۳۴).
در مطالعه حاضر تفاوت معنی داری بین دو گروه به لحاظ تعداد خطای ارتکاب مشاهده شد به عبارتی می توان گفت کنترل تکانه نیز در گروه ADHD نسبت به گروه عادی به طور معنی داری ضعیف تربود. بارکلی معتقد است آسیب اصلی در مبتلایان به اختلال ADHD نقص در مهار پاسخ است (۳۹). نقص در مهار پاسخ باعث می شود افراد مبتلا به ADHD در کنترل تکانه ضعیف عمل کنند و دارای رفتارهای تکانشگری باشند. کنترل تکانه ضعیف در گروه ADHD نسبت به گروه عادی در این مطالعه با مطالعات هادیانفر و همکاران در سال ۱۳۷۹ (۲۳)، ادوارد و همکاران در سال ۲۰۰۷ (۳۴)، اپشتین و همکاران در سال ۲۰۰۳ (۳۵) و پلاک و همکاران در سال ۲۰۰۹ (۳۶) همخوانی دارد. اما با نتایج پژوهش های مک لی در سال ۲۰۰۰ (۳۷) و ریسیرو و همکاران در سال ۲۰۰۱ (۳۸) همخوانی ندارد.
هدف اصلی مطالعه حاضر مقایسه ارتباط عملکردهای حرکتی و توجه پایدار بین دو گروه بود. سوگدن و چمبر چندین زیر سیستم را در سیستم ادراک حرکتی تعریف کرده اند. فرآیندهای عملکردی که در سیستم عصبی عمل می کنند شامل فرآیندهای آمادگی حرکتی، فرآیندهای پس خوراند، فرآیندهای یادگیری و اجرای حرکتی، با اطلاعات فراهم شده از طریق این زیر سیستمها در نهایت منجر به عمل ماهرانه و هدفمند می شوند. یکی از این زیر سیستم های مهم توجه و به ویژه توجه پایدار است. توجه از عوامل مهم در هر چهار فرایند عملکردی است (۴۰). مدار عصبی فرونتو استرایاتال ( کورتکس پره فرونتال ، کورتکس سینگولیت ، کوادیت و پوتامن )، که نقش مهم و اصلی را در توجه و کنترل مهاری بازی می کند (۴۲و ۴۱) می تواند ارتباط بین توجه و حرکت را توجیه کند. کورتکس پره فرونتال منطقه ای است که توجه پایدار را حمایت می کند (۴۳). این بخش از کورتکس ارتباطات وسیعی با نواحی از کورتکس فرونتال دارد که این نواحی از مناطق مهم کنترل حرکتی اند از جمله کورتکس پیش حرکتی ،نواحی حرکتی مکمل و مخچه. نواحی دیگر این مدار نیز، هم در اعمال توجهی و مهاری و هم در اعمال حرکتی شرکت دارند (۴۶و۴۵،۴۴،۱۰). اختلال ساختاری مدار عصبی فرونتو استرایاتال در مبتلایان به ADHD، به اثبات رسیده است (۴۴و۴۳،۴۱) که این مسئله می تواند برمناطق کنترل کننده عملکرد حرکتی تأثیر گذارد.
با توجه به مطالب ذکر شده، وجود ارتباط معنی دار و معکوس بین خطای حذف (شاخص بی توجهی) و عملکرد حرکتی درشت در گروه عادی و ADHD در این مطالعه قابل توجیه می نماید و تفاوت معنی داری بین ضریب همبستگی دو گروه وجود ندارد. در واقع می توان گفت رابطه ی بین توجه و عملکرد حرکتی درشت در هر دو گروه از یک نوع است.
در مطالعه حاضر در گروه کودکان مبتلا به ADHD رابطه ای معنی دار ومعکوس بین خطای حذف (شاخص بی توجهی) و عملکرد حرکتی ظریف وجود دارد اما در این مطالعه ارتباط معنی دار بین خطای حذف و عملکرد حرکتی ظریف در گروه کودکان عادی بدست نیامد به طوری که ضریب همبستگی بین خطای حذف و عملکرد حرکتی ظریف در گروه عادی (۱۷۴/۰- = r) بسیار کمتر از گروه(ADHD 840/0- = r) است و همین امر باعث وجود تفاوت معنی دار بین ضریب همبستگی متعلق به دو گروه شده است. در توجیه این یافته می توان به بحث «خودکاری » اشاره کرد. اصطلاح خودکاری به طور گسترده ای در توضیح اجرای یک مهارت بدون نیاز به ظرفیت توجهی به کار می رود. خودکاری بخش مهمی از اجرای ماهرانه است. فرضیه رایج درباره اجرای ماهرانه این است که مهارت به صورت خودکار و بدون نیاز به ظرفیت توجه اجرا می شود. خودکاری و مهارت را می توان از طریق تمرین کسب نمود، به این دلیل که از طریق تمرین نیاز به توجه تغییر می کند (۴۷). به نظر می رسد کودکان گروه عادی در این مطالعه مهارتهای حرکتی ظریف را ماهرانه تر از مهارتهای حرکتی درشت انجام می دهند چراکه میانگین عملکرد حرکتی ظریف در آنها بالا تر از عمکرد حرکتی درشت است. این مسئله نشان می دهد که احتمالاً کودکان عادی غالباً تکالیف و بازیهای مستلزم مهارتهای حرکتی ظریف را تجربه و تمرین کرده اند در نتیجه با مهارت بیشتری در تعدادی از آیتم های مربوط به زیر مقیاسهایی که عملکرد حرکتی ظریف را در آزمون BOTMP می سنجند عمل کردند در نتیجه نیاز به ظرفیت توجهی کمتری داشتند. در مطالعه حاضر خطای حذف با عملکرد حرکتی کلی هم در گروه عادی و هم در گروه ADHD رابطه ای معنی دار و معکوس داشت که این یافته با مطالب بحث شده در این بخش مطابقت دارد، با وجود این ضریب همبستگی تعداد خطای حذف و عملکرد حرکتی کلی بین دو گروه کودکان تفاوت معنی داری دارد به طوری که در گروه ADHD ضریب همبستگی مذکور بیشتر (۹۵۹/۰- = r) از گروه عادی (۶۱۹/۰- = r) است. از آنجایی که نمره عملکرد حرکتی کلی از مجموع نمرات عملکرد حرکتی درشت، ظریف و زیر مقیاس هماهنگی اندام فوقانی به دست می آیدو بین ضریب همبستگی تعداد خطای حذف و عملکرد حرکتی ظریف تفاوت بارزی وجود دارد، این مسئله می تواند باعث اختلاف معنی دار نیز بین ضریب همبستگی تعداد خطای حذف و عملکرد حرکتی کلی در دو گروه شود.
یافته های حاصله از مدل رگرسیون نشان دادند که در گروه ADHD، خطای حذف (بی توجهی) از عوامل موثر برعملکردهای درشت، ظریف و کلی می باشد و در گروه عادی نیز خطای حذف (بی توجهی) از عوامل موثر بر عملکردهای درشت و کلی می باشد.
نتایج این مطالعه در گروه ADHD با مطالعات ویدموند وکلارک در سال ۱۹۹۶(۱۴)، پیک وهمکارانش در سال ۱۹۹۹(۱۲)، فیلر و همکارانش در سال ۲۰۰۸ (۱۳) تزنگ و همکارانش در سال ۲۰۰۴ (۱۵) همخوانی دارد ولی با مطالعات پتیچر و همکارانش در سال ۲۰۰۳ (۱۷) و میاهارا و همکارانش در سال ۲۰۰۶ (۱۶) همخوانی ندارد. پتیچر و همکارانش بیان کردند که توانایی حرکتی ظریف ضعیف تر در کودکان ADHD نسبت به کودکان عادی نمی تواند به نقایص توجه و تمرکز ارتباط داده شود (۱۷). در مطالعه آنها به طور مستقیمی اعمال توجهی مورد بررسی قرار نگرفته است و از آزمونهایی که انواع توجه را مورد سنجش قرار می دهند استفاده نشده است. در مطالعه میاهاراو همکارانش به منظور بررسی نقشی که توجه در هماهنگی حرکات ظریف بازی می کند از «تکالیف دو گانه » استفاده شد. محققان این طور استنتاج کردند که هماهنگی حرکتی ظریف ضعیف در کودکان مبتلا به ADHD به طور مستقیم با بی توجهی مرتبط نیست. در این مطالعه اثر تکلیف ثانویه به طور غیر منتظره ای کوچک بود (۱۶).
نتایج مطالعه حاضر در گروه عادی با مطالعات پیک و همکارانش در سال ۲۰۰۴ (۴۸) و ازنبرگ و همکارانش در سال ۲۰۰۵(۴۹) همخوانی دارد.
توانایی در مهار پاسخ منجر به حفظ عملکرد کافی روی تکالیف مداوم می شود از جمله، مقیاسهایی از عملکردهای حسی و حرکتی (۵۰). همانطور که در بخش قبلی بیان شد کورتکس پره فرونتال که رفتار مهاری و کنترل تکانه را حمایت می کند ارتباطات تنگاتنگی با مراکز مغزی مهم برای حرکت دارند (۱۰). از طرفی بارکلی در مدلی که در سال ۱۹۹۷ ارائه کرد ، ارتباط بین مهار پاسخ و عملکردهای اجرایی وابسته به چنین مهاری را پیشنهاد کرد. مهار و اعمال اجرایی به کنترل بیشتر، تنظیم زمان، انعطاف پذیری و هماهنگی اعمال حرکتی هدفمند کمک می کند (۳۹). در مدل فعال شناختی ، سرگنت نیز رفتار حرکتی را با مهار و عملکرد اجرایی مرتبط کرده است. در این مدل یک سیستم پردازش اطلاعات سه سطحی توصیف شده است. در بالاترین سطح مدل که سومین سطح می باشد، سرگنت عملکرد اجرایی ( به ویژه مهار پاسخ ) را به رفتار حرکتی ارتباط داده است (۵۱). با توجه به دلایل آناتومیکال و دو مدل بیان شده، وجود ارتباط معنی دار معکوس بین تعداد خطای ارتکاب و سه عملکرد حرکتی در گروه عادی و عملکردهای حرکتی ظریف و کلی در گروه ADHD در مطالعه پیش رو مورد قبول است و همانطور که ذکر شد تفاوت معنی داری بین ضرایب همبستگی خطای ارتکاب و عملکردهای حرکتی ظریف و کلی بین دوگروه مورد مطالعه وجود ندارد.
در گروه ADHD رابطه بین خطای ارتکاب و عملکرد حرکتی درشت به سطح معنی داری نرسیده است هرچند بسیار به معنی داری نزدیک می باشد (۰۶۱/۰= P). از آنجاییکه معنی داری آزمون همبستگی به شدت تحت تاثیر حجم نمونه است و پی ولیو در اینجا نزدیک به ۰۵/۰ می باشد، این احتمال می رود که در صورت شرکت تعداد بیشتر کودکان مبتلا به ADHD، ارتباط خطای ارتکاب و عملکرد حرکتی درشت نیز به مانند ارتباط عملکردهای ظریف و کلی، به سطح معنی داری می رسید، از طرفی تفاوت معنی داری بین ضریب همبستگی تعداد خطای ارتکاب و عملکرد حرکتی درشت در دو گروه وجود ندارد، به عبارتی می توان گفت تعداد خطای ارتکاب تقریبا به یک میزان با عملکرد حرکتی درشت بین دو گروه در ارتباط است.
نتایج مدل رگرسیون خطی نشان دادند که در گروه عادی خطای ارتکاب (شاخص تکانشگری) از عوامل موثر بر عملکردهای درشت، ظریف و کلی می باشد اما در گروه ADHD خطای ارتکاب از عوامل تاثیر گذار بر عملکردهای درشت، ظریف و کلی نمی باشد. از آنجاییکه در مدل رگرسیون تاثیر همزمان تکانشگری و بی توجهی بر عملکردهای حرکتی بررسی شده است و همانطور که در بخش قبل بیان شد در گروه ADHD بی توجهی از عوامل موثر بر هر سه نوع عملکرد حرکتی بوده است ، این طور می توان استدلال کرد که اثر تکانشگری در کنار تاثیر بالای بی توجهی بر عملکردهای حرکتی در گروه ADHD ضعیف میشود و به عبارتی در گروه ADHD عملکرد حرکتی بیشتر تحت تاثیر بی توجهی قرار گرفته است. دلیل احتمالی دیگری که ممکن است تاثیر گذار نبودن تکانشگری را بر عملکردهای حرکتی در گروه ADHD توجیه کند، عدم استفاده از آزمونهای اختصاصی تر نظیر «تکلیف سیگنال توقفی » و «تکلیف کلمات رنگی استروپ » جهت سنجش کنترل مهار و کنترل تکانه در مطالعه حاضر است (۵۲). در مطالعه حاضر عدم تاثیر گذاری کنترل تکانه بر عملکردهای حرکتی با استفاده از مدل رگرسیون خطی در گروه کودکان مبتلا به ADHD با مطالعات پیک و همکارانش در سال ۱۹۹۹ (۱۲) و فیلر و همکارانش در سال ۲۰۰۸ (۱۳) همخوانی دارد. اما با مطالعه تزنگ و همکارانش در سال ۲۰۰۴ همخوانی ندارد، به نظر می رسد دلیل این عدم مطابقت بین یافته دو مطالعه استفاده از یک تکلیف تاخیری در مطالعه تزنگ و همکارانش می باشد که به طور اختصاصی برای بررسی کنترل تکانه مورداستفاده قرار گرفته است.
وجود ارتباط معنی دار و تاثیر گذار بین عملکرد حرکتی و کنترل تکانه در گروه کودکان عادی در اینجا با مطالعه لوئیس و همکارانش در سال ۲۰۰۶ (۵۲) همخوانی دارد.
از محدودیتهای پژوهش حاضر، میتوان به محدود بودن تعداد شرکت کنندگان، عدم دسترسی به دختران مبتلا به اختلال ADHD که واجد شرایط ورود به این مطالعه باشند و بررسی پسران تنها یک زیر دسته از اختلال ADHD اشاره کرد. این عوامل تعمیم دهی یافته های مطالعه حاضر را احتیاط پذیر می کند.
در ضمن پیشنهاد می شود در پژوهش های آتی از مقیاسهای چندگانه جهت سنجش توجه و کنترل تکانه استفاده گردد و تاثیر نتایج آنها بر عملکردهای حرکتی کودکان مبتلا به اختلال ADHD سنجیده شود به علاوه رابطه بین عملکردهای حرکتی با الگوهای کنترل هیجانی مورد بررسی قرار گیرد.
در پایان بر اساس نتایج حاصله می توان به روان پزشکان کودک، روانشناسان و کاردرمانگران چنین پیشنهاد نمود که علاوه بر علائم اصلی اختلال ADHD، به وجود مشکلات حرکتی در این گروه از کودکان نیز توجه ویژه مبذول دارند. همچنین به درمانگران توصیه می شود در توان بخشی مشکلات حرکتی کودکان مبتلا به ADHD ، علاوه بر مداخلات حسی _ حرکتی، شیوه های درمانی شناختی بر پایه تقویت ظرفیتهای توجهی و همچنین تکنیکهای تقویت کنترل تکانه را در برنامه درمانی خود مد نظر قرار دهند. به علاوه پیشنهاد می شود که در صورت مواجه با کودکان عادی که کاستی هایی در مهارتهای حرکتی متناسب با سن رشدی دارند برای ارزیابی دقیق و کامل مشکلات بی توجهی و تکانشگری در کودکان اهمیت قائل شوند.
سپاسگزاری
این پژوهش در بیمارستانهای رفیده، اخوان و دبستان پسرانه هجرت انجام شد. به این وسیله از همکاری پرسنل آن مراکز محترم سپاسگزاریم. همچنین از همکاری افراد تحت مطالعه و والدین محترمشان قدردانی می شود.
منابع
۱- Sadock BJ, Sadock VA. KAPLAN & SADOCKS: synapsis of psychiatry. 9rd ed. Lippincott William & Willkins;2003. P. 427,433.
۲- Kadesjo B, Gillberg C. Attention deficit and clumsiness in Swedish 7-years-old children. Dev Med Child Neurol 1998;40:796-804.
۳- Alizadeh H. [Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Particulars, Assessment and Remedy (Persian)]. 1rd ed. Tehran: Roshd Company; 2004. P. 31-32.
۴- Van der Meere J, Vreeling HJ, Sergeant J. A motor presetting study in hyperactive, learning disabled and control children. J Child Psychol Psychiatry 1992;33:1347-1354.
۵- Reader MJ, Harris EL, Schuerholz LJ, Denckla MB. Attention Deficit Hyperactivity Disorder and executive dysfunction. Dev Med Child Neural 1994;10:493-512.
۶- Harvey WJ, Reid G. Motor performance of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a preliminary investigation. Adapted Physical Activity Quarterly 1997;14:189-202.
۷- Licari M, Larkin D. Increased associated movements: Influence of attention deficits and movement difficulties. Human Movement Science 2008;27:310-324.
۸- Meyer A, Sagvolden T. Fine motor skills in South African children with symptoms of ADHD: influence of subtype, gender, age, and hand dominance.Behavioral and Brain Function 2006;2:1-13.
۹- Stray L, Stray T, Iversen S, Ruud A, Ellertsen B. Motor Function Neurological Assessment (MFNU) as a indicator of motor function problems in boys with ADHD. Behav Brain Funct 2008;5:22:1-13.
۱۰- Diamond A.Close interrelation of motor development and cognitive development and of the Cerebellum and Prefrontal Cortex. Child Development 2000;71(1):44-56.
۱۱- Slachevsky A, Pillon B, Fourneret P, Renie L, Levy R, Jeannerod M. The prefrontal cortex and conscious monitoring of action: An experimental study. Neuropsychologia 2003;41:655-656.
۱۲- Piek JP, Pitcher TM, Hay DA. Motor coordination and kinaesthesis in boys with Attention Deficit-Hyperactivity Disorder. Developmental Medicine & Child Neurology 1999; 41:59-165.
۱۳- Fliers E, Rommelse N, Vermeulen SHHM, Altink M. Motor coordination problems in children and adolescents with ADHD rated by parents and teachers: effects of age and gender. Journal of Neural Transmission 2008;115:211-220.
۱۴- Whitmont S, Clark C. Kinaesthetic acuity and fine motor skills in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a preliminary report. Developmental Medicine & Child Neurology 1996;38:1091-1098.
۱۵- Tseng MH, Henderson A, Chow S, Yao G. Relationship between motor proficiency, attention, impulse and activity in children with ADHD. Developmental Medicine & Child Neurology 2004; 46: 381-388.
۱۶- Miyahara M, Piek J, Barrett N.Accuracy of drawing in a dual-task and resistanceto-distraction study: motor or attention deficit? Human Movement Science 2006;25:100-109.
۱۷- Pitcher TM, Piek JP, Hay DA.Fine and gross motor ability in males with ADHD. Developmental Medicine & Child Neurology 2003;45: 525-535.
۱۸- Conners C, Sitarenios G, Parker JD, Epstein J. The Revised Conners Parent Rating Scale (CPRS-R): Fuctor Structure, Reliability, and Criterion Validity. Journal of Abnormal Child Psychilogy 1998;26(4):257-268.
۱۹- Khushabi K. [determine the rate of prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and comorbid disorder in elementary school aged in Tehran (Persian)]. Project of research. University of Social Welfare and Rehabilitation Science; 2002. P. 63.
۲۰- Kronenberger WG, Meyer RG. The Child Clinicians Handbook. USA: ALLYN AND BACON; 1996. P. 53,54.
۲۱- Bruininks RH. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency. American Guidance Service (MN): Circle Pines;1978.
۲۲- Dehghan F. [Effectivness of perceptual – motor practice on behavioral disorder rate of Attention Deficit Hyperactivity Disorder children aged 5-8 yrs in Tehran (Persian)]. Thesis for master of Occupational Therapy. Department of Occupational Therapy. University of Social Welfare and Rehabilitation Science; 2009. P. 110.
۲۳- Hadiyanfar H, Najariyan B, Shekarshekan H, Hamrabizadeh M. [prepare and provide continuous performance test forme of Persian (Persian)]. Journal of Psychology 2000;4:388-404.
۲۴- Parush S, Sohmer H, Steinberg A, Kaitz M. Somatosensory functioning in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Developmental Medicine & Child Neurology 1997;39:464-468.
۲۵- Shum SBM, Pang MYC. Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder have impaired balance function:Involvement of somatosensory, visual and vestibular systems. The Journal of Pediatrics 2009;155(2):245-249.
۲۶- Nezhadi J. [comparison of motor skills in children with Developmental Coordination Disorder and normal children with the age range of 6/5-8/5 (Persian)]. Thesis for master of Occupational Therapy. Department of Occupational Therapy. Iran University of Medical Sciences; 2007. P. 98.
۲۷- Pereira HS, Eliasson AC, Forssberg H. Detrimental neural control of precision grip lifts in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Developmental Medicine & Child Neurology 2000;42:545-553.
۲۸- Schoemaker MM, Katelaars CEJ, Zonneveld MV, Minderaa RB, Mulder T. Deficits in motor control processes involved in production of graphic movements of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Developmental Medicine & Child Neurology 2005;47:390-395.
۲۹- Shapiro S, Herod L. Combining visual and auditory tasks in the assessment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Disruptive Behavior Disorder in Childhood 1994;87-107.
۳۰- Flapper BC, Houwen S, Schoemaker M. Fine motor skills and effects of methylphenidate in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and development coordination disorder. Developmental Medicine & Child Neurology 2006;48:165-169.
۳۱- Dewey D, Cantel M, Crawford SG. Motor and gestural performance in children with Autism Specterum Disorder, Developmental Coordination Disorder and/or Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of the International Neuropsychological Society 2007;13(2):246-256.
۳۲- Swanson JM, Posner MI, Cantwell D, Wigal S. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: symptom, domains, cognitive process and neural networks. INR. Parasurman (ED). The Attentive Brain; 1998. P445-560.
۳۳- Barry TD, Klinger LC, Lyman RD, Bush D. Visual selective attention versus sustained attention in boys with ADHD. Journal of Attention Disorder 2001;4:1933-200.
۳۴- Edwards MC, Gardner ES, Chelonis JJ, Schulz ED, Flake RA, Diaz PF. Estimates of the validity and utility of the Conners Continuous Performance Test in assessment of inattentive and/or hyperactive-impulsive behaviors in children. Journal of Abnormal Child Psychology 2007;35:393-404.
۳۵- Epstein JN, Erkanli A, Conners CK, Klaric J, Costello JE, Angold A. Relations between Continuous Performance Test measures and ADHD behaviors. Journal of Abnormal Child Psychology 2003;31(5):543-554.
۳۶- Pollak Y, Weiss PL, Rizzo A, Weizer M, Shriki L, Shalev RS. The utility of a Continuous Performance Test embedded in virtual reality in measuring Attention Deficit Hyperactivity Disorder-related deficits. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 2009;30:2-6.
۳۷- McGee RA, Clark SE, Symons DK. Does the Conners Continuous Performance Test aid in Attention Deficit Hyperactivity Disorder diagnosis? Journal of Abnormal Child Psychology 2000;28(5):415-424.
۳۸- Riccio CA, Peynolds CR, Lowe PA. Clinical applications of Continuous Performance Test: measuring attention and impulsive responding in children and adults. New York Wiley;2001. P 128.
۳۹- Barkley RA.Behavioral inhibition, Sustained Attention and Executive Functions: constructing a unifying theory of ADHD. American Psychological Bulletin 1997:121(1):65-94.
۴۰- Sugden D, Chambers M. Children with Development Coordination Disorder. 1rd ed. London:Whurr Publishers; 2005.P. 26-33.
۴۱- Bush G, Valera EM, Seidman LG. Functional neuroimaging of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a review and suggested future directions. Biol Psychiatry 2005;57:1273-1284.
۴۲- Casey BJ, Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL, Hamburger SD, Schubert AB, Vauss YC, Vaituzis CK, Dickstein DP, Sarfatti SE. Implication of right frontostriatal circuity in response inhibition and in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of American Academy of Child Adolescent Psychiatry 1997;36:374-383.
۴۳- Rubia K, Overmeyer S, Taylor E. Brammer M, Williams SCR, Simmons A, Bullmore ET. Hypofrontality in Attention Deficit Hyperactivity Disorder during higher-order motor control: a study with functional MRI. Am J Psychiatry 1999;156:891-896.
۴۴- Teicher MH, Anderson CM, Polcari A, Glid CA, Mass LC, Renshaw PF. Functional deficits in basal ganglia of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder shown with functional magnetic resonance imaging relaxometry. Nat Med 2000;6:470-473.
۴۵- Jueptner M, Stephan KM, Frith CD, Brooks DJ, Frackowiak RSJ. Anatomy of motor learning. Frontal Cortex and Attention Action. J Neurophysiol 1997;77:1313-1324.
۴۶- Devinsky O, Morrell MJ, Vogt BA. Contributions of anterior cingulated cortex to behavior. Brain 1995;118:279-306.
۴۷- Magil R. Motor learning: concepts and applications. Mousavy M, Shojai M. (Persian translator) 1rd ed. Tehran. Hannaneh Company;200. P. 195.212-213.
۴۸- Piek JP, Dyck MJ, Nieman A, Anderson M, Hay D, Smith LM, McCoy M, Hallmayer J. The relationship between motor coordination, executive functioning and attention in school aged children. Archive of Clinical Neuropsychology 2004;19:1063-1076.
۴۹- Wassenberge R, Kessels AGH, Kalff AC, Hurks PP, Jolles J, Feron FJ, Hendriksen JG, Kroes M, Beeren M. Relation between cognitive and motor performance in 5 to 6 year old children: results from a large-scale cross-sectional study. Child Development 2005;76(5):1092-1103.
۵۰- Davis AS, Pass LA, Finch WH, Dean RS, Woodcock RW. The Canonical relationship between sensory motor functioning and cognitive processing in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Archive of Clinical Neuropsychology 2009;24:273-286.
۵۱- Sergeant J. The cognitive-energetic model: an empirical approach to Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Neuroscience and Biobehavioural Reviews 2000;24:7-12.
۵۲- Livesey D, Keen J, Rouse J, White F. The relationship between measurea of executive function, motor performance and externalizing behavior in 5- and 6-year-old children. Human Movement Science 2006;25:50-64.
