عنوان : مداخله های کاردرمانی در دانش آموزان با ناتوانی یادگیری ویژه
نویسنده : فاطمه زائری، کارشناسی کاردرمانی، دفتر کاردرمانی پیشیاره، تهران، ایران.

مقدمه
ﺗﻤﺎﻣﯽ داﻧﺶآﻣـﻮزان در ﺳـﻨﯿﻦ و دوره ﻫـﺎی ﺗﺤﺼـﯿﻠﯽ ﻣﺨﺘﻠﻒ از ﻧﻈﺮ ﺳﻄﺢ ﯾﺎدﮔﯿﺮی ﯾﮑﺴﺎن ﻧﺒـﻮده و ﺑﻌﻀـﯽ از آﻧﻬﺎ ﺑﻪ وﯾﮋه در ﺳﺎلﻫﺎی اوﻟﯿﻪ ﺗﺤﺼﯿﻞ، ﺷﺮاﯾﻂ ﻫﻤﮕـﻮن ﺑﺎ ﮔﺮوه ﺧﻮد را از دﺳﺖ داده و رﻓﺘﺎر آﻧﻬـﺎ آﻣﻮزﮔـﺎران را وادار ﺑﻪ ﻣﻌﺮﻓﯽ آﻧﻬﺎ ﺑﻪ ﻣﺘﺨﺼﺼﺎن ﻣـﯽ ﻧﻤﺎﯾـﺪ. اﯾﻦ ﮐﻮدﮐـﺎن از ﻧﻈـﺮ رﺷـﺪ ﺟﺴـﻤﯽ، ﻗـﺪ و وزن، ﻫـﻮش، ﺻﺤﺒﺖ ﮐﺮدن، ﺑﺎزی و ﺗﻌﺎﻣﻞ ﺑـﺎ دﯾﮕـﺮان و ﻣﻬـﺎرت ﻫـﺎی ﺧﻮدﯾﺎری، ﺑﻬﻨﺠـﺎر و ﺗﻘﺮﯾﺒـﺎً ﻣﺸـﺎﺑﻪ ﻫﻤﺴـﺎﻻن ﺧـﻮد ﻋﻤـﻞ ﻣﯽﮐﻨﻨﺪ، ﻟﯿﮑﻦ وﻗﺘﯽ ﺑـﻪ ﻣﺪرﺳـﻪ ﻣـﯽ روﻧـﺪ و ﻣـﯽ ﺧﻮاﻫﻨـﺪ ﺧﻮاﻧـﺪن، ﻧﻮﺷـﺘﻦ و ﺣﺴـﺎب را ﺑﯿﺎﻣﻮزﻧـﺪ دﭼـﺎر ﻣﺸـﮑﻼت ﺑـﺮای « ﻧـﺎﺗﻮاﻧﯽ ﻫـﺎی ﯾـﺎدﮔﯿﺮی » ﺟﺪی ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ.
ناتوانی یادگیری چیزی فراتر از مشکلات تحصیلی است و برای درک آن لازم است به حوزه های مختلف زندگی کودک از جمله زمینه های اجتماعی، عاطفی و رفتاری او توجه شود. میزان شیوع این بیماری در ایران ۴.۵۸ درصد است که در پسران بیشتر است. جایگاه ناتوانی یادگیری در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی در زیرگروه اختلال های عصبی-رشدی و تحت عنوان ناتوانی های یادگیری ویژه طبقه بندی شده است. ناتوانی یادگیری عبارت است از نارسایی در توانایی فرد برای دریافت و پردازش اطلاعات به طور صحیح و موثر که با مشکلات پایداری در یادگیری مهارت های پایه تحصیلی در خواندن، نوشتن یا ریاضی همراه باشد.
. ناتوانیهای یـادگیری بـه دوگـروه طبقـه بنـدی می شوند:
۱- ناتوانیهای تحولی که شامل ناتوانی در فرآینـدهای روانشــناختی کــه پــیش نیــاز یــادگیری دروس هســتند و عبارتند از توجه، حافظه، تفکر، زبان شفاهی و ادراک
۲- ناتوانی های تحصیلی که شامل نـاتوانی در خوانـدن، نوشــتن، هجــی کــردن و محاســبات ریاضــی اســت.
اختلال های خواندن، ریاضیات و بیان نوشتاری. اختلال خواندن یا نارسایی در خواندن با نارسایی در درست خواندن کلمات، سرعت یا روان خواندن و درک مطلب مشخص می شود. اختلال ریاضی یا نارسایی در ریاضیات با نارسایی در مفهوم اعداد، به خاطرسپردن واقعیت های ریاضی، محاسبات صحیح و استدلال ریاضی صحیح مشخص می شود و اختلال بیان نوشتاری یا نارسایی در بیان نوشتاری با نارسایی در درستی هجی کردن، درستی در گرامر و نقطه گذاری و وضوح یا سازماندهی بیان نوشتاری مشخص می شود.
جمع بندی مروری مقاله ها و شواهد در دسترس، نشانگر مجموعه های از اختلال های احتمالی در کودکان دارای ناتوانی یادگیری ویژه است که عبارتند از نقایصی در کارکردهای اجرایی و فرآیندهای شناختی مانند حافظه کاری و توجه، اختلال در تنظیم و تمایز حسی، یکپارچگی حسی، ادراک حرکتی، ادراک فضایی، یکپارچگی دیداری-حرکتی، پردازش دیداری – فضایی، حس عمقی، مهارت های حرکتی، مهارت های اجتماعی و ارتباط کلامی و غیرکلامی، مشکالت عاطفی و رفتاری، خطر ابتلا به اضطراب، افسردگی و انزوای اجتماعی و اسکیزوفرنیا. این اختلال در کودکی و نوجوانی تاثیرات گسترده ای، هم از لحاظ تعادل روانشناختی خویشتن شناسی پایین، شکست در طراحی و دستیابی به اهداف، ارتباط بین فردی ضعیف، افت تحصیلی، شغل کم درآمد، انزوای اجتماعی یا مشکلات تطابق و پذیرش قوانین بر زندگی بزرگسالی دارد.

کاردرمانی در ناتوانی های یادگیری ویژه

دانش کاردرمانگران در حیطه رشد و تکامل کودک و آشنایی آنها با سیستم های حسی، حرکتی، شناختی و درکی، اساس درمان های رشدی ارزیابی و مداخله های آنها در رابطه با کودکان با ناتوانی یادگیری است.
بعضی از نشانه های مشخص و رایج ناتوانی یادگیری در کلاس درس عبارتند از بی توجهی، بی نظمی، نیاز به تکرار دستورالعمل ها، مأیوس شدن، انجام فعالیت ها به آهستگی، دستخط بد و مشکلات اجتماعی. این کودکان با وجود اینکه خیلی باهوش به نظر می رسند اما نمی توانند کار را به درستی انجام دهند.
بعضی از نشانه های مشخص و رایج ناتوانی یادگیری در منزل عبارتند از مشکل در اجرای فعالیت های مراقبت از خود از جمله لباس پوشیدن، گم کردن وسایل شخصی، فراموش کردن تکالیف-وظایف روزمره و عادی، ناتوانی در اجرای وظایف گروهی، مشکل داشتن با مکان شخصی، حساسیت بیش ازحد به اعضای خانواده و دوستان، نادیده گرفتن یا ترسیدن بیش ازحد از موقعیت های ناآشنا یا تا حدودی آشنا و دوستان کم.
کاردرمانی در یادگیری کودکان با ناتوانایی های یادگیری موثر است. این اثربخشی در تمام طیف سنی به صورت برنامه های مشخصی وجود دارد که برخی از این اقدامات عبارتند از:
بدو تولد تا ۱۸ماهگی: تسهیل در واکنش های رفلکسی، پاسخ های حفاظتی نوزاد و مکانیسم های حیاتی.
۱۹ تا ۳۶ ماهگی: آموزش و توانبخشی در مهارت های آگاهی حسی، حس لامسه، درک گرما-سرما، شنوایی و بویایی
۳۶ماهگی تا ۵ سالگی: آموزش و توانبخشی در سازماندهی حسی-عصبی، تعادل، درک، تشخیص بینایی، دست کاری حرکت ظریف و برنامه ریزی حرکتی درشت.

ارزیابی کاردرمانی
برنامه کاردرمانی پس از یک ارزیابی دقیق طراحی می شود. ارزیابی به روش های متعددی انجام می شود، از جمله ارزیابی های استاندارد، مشاهده و مصاحبه با والدین و معلمان.
ارزیابی های استاندارد: یکی از ابزارهای ارزیابی های استاندارد، تاریخچه حسی بوده که نوعی سیاهه استاندارد و توسط وینی داون که یک کاردرمان است، تنظیم شده، همچنین هدفش تعیین موقعیت هایی است که به استنباط پاسخ های رفتاری هوشیارانه می پردازد.
ارزیابی دستنویسی کودکان: این روش نوعی ارزیابی استاندارد عملکرد دستخط است که خوانایی، اندازه، تشکیل حروف، آگاهی از نوشتن روی خط، فاصله گذاری و مرتب نوشتن را ارزیابی می کند. ۹۵درصد نمره به روان نوشتن داده می شود. در نمونه هایی از این آزمون مهارت های کپی کردن نقاط نزدیک و دور، نوشتن عدد و دیکته هم ارزیابی می گردد.
چگونگی نگرش های کودک: عملکرد عصبی و انجام دادن فعالیت را براساس جدول رشدی ویژه ای در موقعیت های بازی ارزیابی می کند. خرده آزمون ها عبارتند از الگوهای دستیابی، عملکردهای دستی گرفتن و رها کردن، پاسخ های ارتعاشی و تعادلی، تشخیص حسی و غیره.
آزمون نقاشی گودیناف– هریس: نوعی آزمون است که هم توانایی های سازماندهی شده، شناختی– حرکتی و هم تصور ذهنی از بدن را آزمون می کند.
آزمون مهارت های درکی– بینایی: همه حوزه های مشابه را که در آزمون بینایی-حرکتی بود جزءبه جزء در بعد حرکتی ارزیابی می کند. بنابراین می تواند بین مهارت های درکی-حرکتی تمایز قائل شود. توانایی های درکی– بینایی برای بیان کردن، سازماندهی کردن دریافت و بروز نتایج حرکتی ضروری است.

انواع مداخله های کاردرمانی در کودکان با ناتوانی یادگیری ویژه
الف: یکپارچگی حسی: یکپارچگی حسی توانایی مغز برای دریافت، تفسیر و اثرگذاری صحیح روی اطلاعات موجود برای ایجاد پاسخ های حرکتی- شناختی مطلوب است. اجزای یکپارچگی حسی عبارتند از:
حس عمقی: توانایی آگاه بودن از وضعیتی که بدن در آن قرار دارد با حذف بینایی
•اجرای حرکات متوالی و پشت سر هم در هر ۲ طرف بدن
•وضعیت بدن در فضا: توانایی آگاه بودن حرکت هر قسمت از بدن
•درک لامسه ای: توانایی آگاهی از لمس شدن، تشخیص اشیایی که لمس می شود و همچنین توانایی آگاهی از شدت و فشار لمس
•مکان یابی محرک لمسی: توانایی آگاهی از مکانی که لمس می شود
•پاسخ های وستیبوالر: مکانیسم های تعادلی که در گوش داخلی قرار داشته و هماهنگی چشم ها هنگام عبور از خط وسط را میسر می کند
•درک شنیداری: توانایی تشخیص صداها
•مکان یابی محرک شنوایی: توانایی گفتن مکانی که صداها از آنجا می آیند.
•تدافع شنوایی: پاسخی دفاعی به صدای مخرب
•آشفتگی شنوایی: ناتوانی در تشخیص صداها و مجزا کردن آن ها در حضور صداهای دیگر در محیط
•فعالیت های حرکتی درشت و فعالیت های حرکتی ظریف

ب: شناختی و درکی: شامل مداخله هایی در حوزه های حافظه، توجه یا کارکردهای اجرایی است.
چند روش برای کاهش مشکالت ناشی از ضعف حافظه کاری در کلاس درس پیشنهاد شده است که عبارتند از: مدیریت بار وارده بر حافظه در کلاس توسط معلم تکرار دستورالعملهای مربوط به فعالیت، شکستن فعالیت ها به بخش های جداگانه و استفاده از کمک حافظه خارجی مانند نوشتن مطالب روی تخته توسط معلم و سرانجام تشویق کودک به پرسیدن مجدد اطلاعاتی که فراموش کرده است.
۱: آموزش راهبرد حافظه: شامل به کار بردن راهبردهایی است راهبردهایی است که می تواند منجر به بهبود عملکرد حافظه کاری شود. برای مثال تکرارکردن، تصور دیداری، ایجاد داستان هایی از اطلاعات برای یادآوری و گروه بندی آیتم ها به طبقات ذهنی.
۲:آموزش مستقیم حافظه کاری: شامل بهبود عملکرد حافظه کاری به طور مستقیم از طریق الگوهای آموزش رایانه ای و تمرین فعالیت های بینایی-فضایی حافظه کاری است. آموزش عملی افراد طی دوره های پیوسته از فعالیت های تطابق یافته با محدودیت آن ها، ضروری است. این برنامه روی سی دی است و در خانه یا مدرسه توسط کودک استفاده می شود.

ج) رفتاری و آموزش نحوه مواجهه با چالشها

تمرینات پیشنهادی درمشکلات حرکتی
تمرینات مربوط به مهارت های حرکتـی درشـت: ایـن فعالیت هـا ممکـن اسـت تمـام بـدن را دربرگیـرد (ماننـد دویدن) و یا قسمتی از بدن مثـل بـازو یـا دسـت را شـامل شود مانند پرتاب شیء به هدف معین (فعالیـت هـایی مثل گرفتن، پرتاب یا شوت کردن تـوپ)، راه رفـتن روی یک خط مارپیچ برای همـاهنگی چشـم – دسـت – پـا و پرش طول، پرش ارتفـاع ، لـی لـی و انـواع مهـارت هـای جســت و خیــز بــرای همــاهنگی بــدن، تعــادل و کســب مهارت بیشتر

تمرینات مربوط به مهارت های حرکتی ظریف: ماننـد مهره بند کردن، سوزن نخ کـردن، رنـگ کـردن، نقاشـی کشـیدن، کپـی کـردن و نوشــتن، قیچــی کردن از روی خط ها و شکل هـای مختلـف، رسـم مـاز، ردیــابی خطــوط، کپــی اشــکال، بریــدن و چســباندن، جـورچین هـای نقطـه بـه نقطـه، سـوراخ کـردن طـرح هـا، پرتاب توپ به هدف و بازی دارت.

فعالیت های مربوط به تعادل: استفاده از نرده چوبی به طول ۳ متر،عرض ۱۰ سانتی مترو ارتفاع ۵ سـانتی متر کـه حرکت به سمت پهلو، جلو و عقب انجام می شود که در تشخیص راست و چپ فرد، جهت یابی و به ویژه توانایی برقراری تعادل مهارت کسب می شود. استفاده از تخته تعادل و توری آکروبـات یـا تشـک ژیمناسـتیک نیـز بـه برقراری تعادل و هماهنگی کلی بدن و کنترل ماهیچـه هـا کمک می کند.

منابع
مقاله کاردرمانی و مهارت های ادراکی- حرکتی در اختلالات ویژه یادگیری، رقیه محمدی/ دانشجوی کارشناسی ارشد کاردرمانی روانی فاطمه بهنیا/کارشناس ارشد کاردرمانی روانی/ عضو هیئت علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی مژگان فرهبد/ کارشناس ارشد کاردرمانی روانی/ عضو هیئت علمی پژوهشگاه مطالعات آموزش و پرورش/ پژوهشکده کودکان استثنایی.
مقاله مداخله های کاردرمانی در دانش آموزان با ناتوانی یادگیری ویژه: شهلا رفیعی* / مدرس گروه آموزشی کاردرمانی/ دانشگاه علوم پزشکی ایران